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| Preparando un goteo intravenoso de ketamina. (Amaretto Jans / Cortesía de Enrique Abreu) |
Era noviembre de 2012, cuando Dennis Hartman, un ejecutivo
de negocios de Seattle, logró salir de la cama, forzarse a sí mismo a la ducha
por primera vez en varios días y subir a un avión que lo llevaría, atravesando
el país, a un ensayo clínico en el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) en
Bethesda.
Después de toda una vida de profunda depresión, de 25 años
de terapia y de tratamiento cíclico con 18 antidepresivos y anticíclicos, Hartman,
entonces de 46 años, se había propuesto una fecha y un plan para acabar con
todo. El ensayo clínico sería su último intento de salvación.
Durante 40 minutos, se sentó en una habitación de hospital mientras
un goteo intravenoso liberaba ketamina a través de su sistema. Pasaron varias horas
más antes de que se diera cuenta de que todos sus pensamientos de suicidio se
habían evaporado.
"Mi vida siempre estará dividida entre el tiempo
anterior a la primera infusión y el tiempo posterior", dice Hartman hoy.
"Esa sensación de sufrimiento y dolor desapareciendo. Yo estaba desconcertado
por la ausencia de dolor".
La ketamina, popularmente conocida como la droga del club
psicodélico Special K, ha existido desde la década de 1960. Es un anestésico
básico en las salas de emergencia, que se utilizan habitualmente para los niños
cuando llegan con los huesos rotos y los
hombros dislocados. Es una herramienta importante en los centros de quemados y
la medicina veterinaria, así como una notoria droga de violación, conocida por
su poder para adormecer rápidamente y hacer que alguien quede inmóvil.
Desde 2006, decenas de estudios han informado de que también
puede revertir el tipo de depresión severa que los antidepresivos tradicionales
a menudo no tratan. El impulso adquirido por este fármaco ha llegado ahora a la
Asociación Americana de Psiquiatría, que, según los miembros de un grupo de
trabajo sobre la ketamina, parece dirigirse hacia una aprobación tácita del
fármaco para tratar la depresión resistente al tratamiento actual.
Los expertos lo señalan como el avance más significativo en
la salud mental en más de medio siglo. Se basan en estudios que muestran que la ketamina no sólo
produce un efecto antidepresivo rápido y robusto; sino que también pone un
final rápido a los pensamientos suicidas.
Con los antidepresivos y anticíclicos tradicionales, por
comparación, hay que esperar semanas o meses para ver resultados. En 2010, un
importante estudio publicado en JAMA, la revista de la Asociación Médica de
Estados Unidos, informó que los fármacos mas destacados como antidepresivos no
eran mejores que los placebos durante la depresión severa.
Un número cada vez mayor de centros médicos académicos,
incluyendo la Universidad de Yale, la Universidad de California en San Diego,
la Clínica Mayo y la Clínica de Cleveland, han comenzado a ofrecer tratamientos
no estándar de ketamina para la depresión severa, al igual que lo hace Kaiser Permanente en California del Norte.
El “proximo gran avance”
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| (Amarett Jans / Cortesía de Enrique Abreu) |
"Este es el próximo gran avance en la
psiquiatría", dice L. Alison McInnes, una psiquiatra de San Francisco que
en el último año ha inscrito 58 pacientes con depresión severa en la clínica Kaiser
de San Francisco. Ella dice que su tasa de éxito a largo plazo es de un 60 por
ciento de las personas con depresión resistente al tratamiento y que han sido tratadas con el fármaco. Estos resultados han
convencido a Kaiser para ampliar el tratamiento a otras dos clínicas en el área
de la bahía. La excitación se deriva del hecho de que funciona para los
pacientes que han pasado años de tratamiento cíclico con los antidepresivos, los
anticíclicos y las diferentes terapias, sin resultado.
"La psiquiatría se ha quedado sin gasolina" al
tratar de ayudar a los pacientes con depresión para los que nada ha funcionado,
dice ella. "Hay un número significativo de personas que no responden a los
antidepresivos, y no hemos tenido nada que ofrecerles que no sea la terapia
cognitivo conductual, terapia de electroshock y la estimulación
transcraneal."
McInnes es un miembro del grupo de trabajo de la APA sobre
ketamina, asignada a la codificación del protocolo sobre cómo y cuándo se dará
el medicamento. Dice que espera que la APA apoye el uso del tratamiento con
ketamina a principios de este año.
Las directrices, que siguen el protocolo utilizado en el
ensayo clínico del NIMH que implicaba a Hartman, indican seis goteros
intravenosos durante un período de dos semanas. La dosis es muy baja, alrededor
de una décima parte de la cantidad utilizada en la anestesia. Y cuando
funciona, lo hace en cuestión de minutos u horas.
"No es sutil", dice Enrique Abreu, Anestesíólogo en Portland, Ore., que comenzó a tratar a los pacientes deprimidos con este fármaco en 2012.
"Es muy obvio si va a ser eficaz”.
"Y la tasa de respuesta es increíble. Este fármaco es
75 por ciento eficaz, lo que significa que a tres cuartas partes de mis
pacientes les va bien. Nada en la medicina tiene ese tipo de números".
Hasta el momento, no hay evidencia de adicción a la dosis baja en la que se inyecta
el fármaco. La ketamina, sin embargo, tiene una limitación importante: Su alivio
es temporal. Los ensayos clínicos en NIMH han encontrado que la recaída se
produce normalmente alrededor de una semana después de una sola infusión.
La ketamina funciona de forma diferente a como lo hacen los
antidepresivos tradicionales, que alteran los sistemas de serotonina y
noradrenalina del cerebro. Bloquea el N-metil-D-aspartato (NMDA), un receptor
en el cerebro que se activa por el glutamato, un neurotransmisor.
En cantidades excesivas, el glutamato se convierte en una
excitotoxina, lo que significa que estimula excesivamente las células del
cerebro.
"La ketamina es casi seguro que modifica la función de
las sinapsis y los circuitos, apagando y activando ciertos circuitos,"
explica Carlos Zárate Jr., jefe de la neurobiología y el tratamiento de los
trastornos del estado de ánimo del NIMH, que ha dirigido la investigación sobre
la ketamina. "El resultado es un efecto antidepresivo rápido".
Efecto rápido
Un estudio publicado en la revista Science en 2010 sugirió
que la ketamina restaura la función cerebral a través de un proceso llamado
sinaptogénesis. Científicos de la Universidad de Yale encontraron que la
ketamina no sólo mejoró el comportamiento similar a la depresión en ratas, sino
que también promovió el crecimiento de nuevas conexiones sinápticas entre las
neuronas en el cerebro.
Incluso una infusión a dosis baja puede causar alucinaciones
intensas. Los pacientes a menudo describen una especie de sueño lúcido o estado
disociativo en el que pierden la noción del tiempo y se sienten separados de
sus cuerpos. Muchos disfrutan de ello; algunos no lo hacen. Pero los estudios
en el NIMH y otros lugares indican que la experiencia psicodélica puede jugar
un papel pequeño aunque significativo en la eficacia del fármaco.
"Es una de esas cosas realmente sorprendentes",
dice Steven Levine, psiquiatra de Princeton, N. J., que calcula que ha tratado
a 500 pacientes con ketamina desde 2011. "Con la depresión, la gente a
menudo se sienten muy aislados y desconectados. La ketamina parece dejar atrás algo
indeleble. La gente usa un lenguaje notablemente similar para describir su
experiencia: 'Un sentido de conexión con otras personas,' 'un mayor sentido de
conexión con el universo' "
A pesar de que se han descrito problemas de la vejiga y déficits
cognitivos entre los consumidores de ketamina a largo plazo, ninguno de estos
efectos se han observado en los ensayos clínicos a dosis bajas. Además de la
depresión, la droga está siendo estudiada por su eficacia en el tratamiento del
trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de estrés postraumático, ansiedad
extrema y el síndrome de Rett, un raro trastorno del desarrollo en el espectro
del autismo.
Tratamientos de refuerzo
El fugaz efecto de remisión del fármaco ha llevado a muchos
pacientes a buscar infusiones de refuerzo. Hartman, por su parte, comenzó su
búsqueda antes de que incluso dejara su habitación del hospital en Bethesda.
Hace cuatro años, no pudo encontrar un médico en el noroeste
del Pacífico dispuesto a administrar la ketamina. "En ese momento, los
psiquiatras se debatían entre la ignorancia voluntaria y la abierta oposición ",
dice Hartman, cuya depresión comenzó a aparecer de nuevo unas pocas semanas
después de su regreso a Seattle.
Le costó nueve meses encontrar un anestesiólogo en Nueva
York que estuviera tratando a pacientes con ketamina. Inmediatamente, estaba
volando ida y vuelta a través del país para obtener infusiones cada dos meses.
A su solicitud, recibió la misma dosis y rutina que había
recibido en Bethesda: seis infusiones durante dos semanas. Y con cada viaje a
Nueva York, su alivio parecía durar un poco más. En estos días, dice que sus
períodos de remisión entre las infusiones a menudo se extienden a seis meses.
Dice que ya no toma ninguna medicación para la depresión, además de la
ketamina.
"Yo no me considero definitivamente curado, pero ahora
es algo que puedo manejar", dice Hartman, "como la diabetes o la
artritis. Antes, era completamente inmanejable. Dominaba mi vida y me impedía
funcionar".
En 2012 ayudó a fundar la Red de Defensa de la ketamina, un
grupo que evalúa a las clínicas de ketamina, defiende su cobertura por el
seguro y divulga el fármaco.
Y de hecho, la voz se ha extendido. Clínicas de ketamina,
normalmente operadas por psiquiatras o anestesiólogos, están apareciendo en las
principales ciudades de todo el país.
Levine, por su parte, está a punto de expandirse desde Nueva
Jersey a Denver y Baltimore. Abreu de Portland abrió recientemente una segunda
clínica en Seattle.
La depresión es un gran negocio. Se estima que 15,7 millones
de adultos en los Estados Unidos experimentaron al menos un episodio de
depresión mayor en 2014, según el NIMH.
"Hay una gran necesidad no satisfecha en la
depresión", dice Gerard Sanacora, director del Programa de Investigación
de la Depresión de Yale. "Creemos que este es un tratamiento
extremadamente importante. La preocupación viene por si la gente empieza usando
ketamina antes de la TCC [terapia cognitivo conductual] o el Prozac. Tal vez
algún día será un tratamiento de primera línea. Pero no estamos todavía en ese
punto".
Muchas incógnitas
Sanacora dice que se requiere mucha más investigación.
"Es un medicamento que puede tener grandes cambios en la frecuencia
cardíaca y la presión arterial. Hay tantas incógnitas, que no estoy seguro de
que deba ser usado más ampliamente hasta que entendamos sus beneficios y
riesgos a largo plazo".
Mientras que una sola dosis de ketamina es más barata que
una botella de agua, el costo para el consumidor varía enormemente, oscilando
entre 500 y 1,500 dólares por tratamiento. El fármaco en
sí es fácilmente disponible en cualquier farmacia, y los médicos son libres de
prescribirlo - al igual que con cualquier medicamento aprobado por la
Administración de Alimentos y Medicamentos FDA - para su uso no estandar. Los
profesionales atribuyen el gasto a la vigilancia médica de los pacientes y al
equipo intravenoso requerido para una infusión.
No existe un registro para realizar un seguimiento del
número de pacientes en tratamiento con ketamina para la depresión, la
frecuencia de los tratamientos, los niveles de dosificación, los cuidados de
seguimiento y los efectos adversos.
"Es evidente que necesitamos una mayor normalización en
su uso", dice Zárate. "Todavía no se sabe cuál debe ser la dosis
adecuada. Tenemos que hacer más estudios. Todavía, en mi opinión, se debe
utilizar sobre todo en un contexto de investigación o clínica altamente especializado".
Como fármaco, una vez conocido casi exclusivamente por los
anestesiólogos, la ketamina ahora cae en una zona gris.
"La mayoría de los anestesiólogos no tratan la salud
mental, y no hay forma en que un psiquiatra se sienta cómodo poniendo una vía
intravenosa en el brazo de alguien", dice Abreu.
Es un fármaco, en otras palabras, que prácticamente exige la
colaboración. En lugar de ello, se ha desatado una guerra por el territorio. A
medida que el uso de la ketamina parece que va a crecer, muchos psiquiatras
dicen que el uso de la ketamina para la depresión debe corresponderle a ellos.
"La conclusión es que estas tratando la
depresión", dice el psiquiatra David Feifel, director del Centro para el
Tratamiento Avanzado del estado de ánimo y los trastornos de ansiedad en la
Universidad de California en San Diego. "Y no es una depresión simple. Las
personas que vienen para la ketamina son las personas que tienen la más dura, y
potencialmente más peligrosa de las depresiones. Creo que es un desastre si los
anestesiólogos se sienten competentes para supervisar estos pacientes. Muchos
de ellos tienen trastorno bipolar y están en peligro de convertirse en maníacos.
Mi pregunta [a los anestesiólogos] es: "¿Se siente cómodo tratando la
manía? '"
Sin embargo, la ketamina ha florecido desde la base y con
poca o ninguna publicidad. La demanda ha venido principalmente de los pacientes
y sus familias; Zárate, por ejemplo, dice que recibe "al menos 100 correos
electrónicos al día" de los pacientes.
Casi cada uno de ellos quiere saber dónde pueden conseguirla.
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