Publicado en Mapping Ignorance el 20 abril del 2016
Autor: José Viosca
Traducido por: Ana Toral
Otro intenso día de trabajo que se extiende a través de decenas
de visitas médicas, recetas y revisiones. El siguiente paciente, un caso de
dolor de espalda crónico resistente a los medicamentos, entra en la consulta y
le pregunta a su médico si la acupuntura tiene algo que ver con los placebos.
El médico siente como si el fundamento de su práctica médica basada en la
evidencia entrara en un tira y afloja.
Una frase que acaba de leer en un sobre de azúcar, supuestamente dicho por
Sigmund Freud, resuena en su mente. "La ciencia moderna aún no ha producido
un medicamento calmante tan eficaz como algunas palabras amables". El
médico se pregunta en qué medida algunas palabras calmantes ayudarían a su paciente
a lidiar con su dolor.
Ya vimos, en el artículo anterior, qué es el efecto placebo y los puntos de vista un
tanto contradictorios al respecto entre los científicos biomédicos. Ahora es el
momento de saber en qué forma podríamos conocer si es una entidad real y su
posible alcance clínico.
El punto de partida es un hecho bien conocido en la
investigación clínica para el desarrollo de fármacos: los pacientes que reciben
placebos suelen mejorar. La conclusión obvia: que los pacientes a través de la
interacción con los médicos pueden curarse a sí mismos sin la necesidad de
medicamento. Sin embargo, esta conclusión no es ampliamente sostenida por los
científicos, a pesar del debate.
En general, la investigación disponible muestra que los
placebos no se dirigen a la raíz de las enfermedades, sino más bien a sus
manifestaciones. El punto crucial podría parecer un matiz simple, pero sus
consecuencias son enormes. "La curación es diferente de la atención",
explica Fabrizio Benedetti, un neurocientífico de la Universidad de Turín que
ha estado investigando el placebo durante más de 20 años. "No creo que un
placebo pueda detener el proceso neurodegenerativo en la enfermedad de
Parkinson. De lo que estamos hablando aquí es de los síntomas ", añade el
investigador.
Un estudio dirigido por Benedetti en 2001 mostró que los
placebos pueden ayudar a los pacientes a afrontar mejor los síntomas - incluso
si los síntomas permanecen intactos. El objetivo del estudio fue evaluar un
posible efecto de alivio del dolor tras inyectar un placebo (una inyección de
solución salina). Se compararon al menos dos grupos de pacientes, a los de un
grupo se les dijo que la inyección de solución salina era un potente
analgésico, mientras que el otro grupo no recibió ninguna información.
La inyección de placebo no cambió la intensidad del dolor
experimentado según informaron los pacientes, quienes se habían sometido a una cirugía
torácica para el cáncer de pulmón inmediatamente antes de la inyección de
solución salina (también, todos ellos habían recibido anteriormente una
analgesia basal mínima). Además, los pacientes podían pedir a voluntad
analgesia adicional (real) cuando les era necesario. Y, curiosamente, los del
grupo de placebo solicitaron y consumieron una cantidad 20% menor de analgésico
real durante el período postoperatorio de tres días de duración.
¿Por qué los pacientes solicitaron menor analgesia si tenían
un mismo nivel de dolor? Algunos investigadores creen que detrás de esta
paradoja está el sesgo de respuesta. Los sujetos que participan en una
investigación clínica pueden adherirse y comprometerse con los resultados del
ensayo, o puede estar tentados a informar sobre la mejora que se espera que ocurra,incluso si esta no se experimenta. Este problema sólo se puede solucionar en
estudios ciegos en los que tanto los pacientes como los observadores que
evalúan el resultado ignoran el tratamiento real para cada individuo. Pero los
estudios con placebo pueden ser medio ciegos, como mucho, ya que los pacientes
deben conocer lo que están recibiendo.
En realidad, cuando los pacientes ignoran el tratamiento - este es otro
hallazgo interesante en la investigación de placebo – tanto los placebos como
algunos fármacos activos pierden sus efectos sustancialmente.
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| El sesgo de respuesta: A veces pensamos que somos mejores de lo que somos, lo que podría estar detrás de los efectos del placebo. Foto: lowfatbaconbits. |
En muchos estudios con placebo, es difícil, por tanto, saber
si estamos frente a un efecto placebo genuino o un sesgo de respuesta. Sin
embargo, ¿esto necesariamente significa que el fenómeno es clínicamente
irrelevante?
Vimos anteriormente cómo los placebos, a través de una no intervención,
llevan a un menor consumo de analgésicos - un hallazgo clínicamente
significativo dado que estos fármacos tienen diversos efectos secundarios (muchos
de ellos son opiáceos que provocan adicción y otros problemas).
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| El lado oscuro de los analgésicos opioides. Las muertes por sobredosis en los EE.UU. Fuente: Instituto Nacional sobre Abuso de Drogas. |
Dejando a un lado el enigma, ¿ Como de frecuente es el
efecto? ¿Se aplica a otras condiciones clínicas además de al dolor? En 2010, un análisis sistemático de los
efectos del placebo revisó 202 estudios anteriores que habían comparado el
placebo frente a la no intervención en 60 condiciones clínicas diferentes. Realmente,
teniendo en cuenta que se analizaron más de 6000 pacientes, los placebos no tenían
grandes efectos sobre la salud. Sin embargo, el estudio mostró un panorama
bastante heterogéneo cuando se consideraron las enfermedades específicas, los
síntomas y los individuos.
Ciertas condiciones aisladas, el dolor y las náuseas en
particular, parecían susceptibles a una mejora significativa mediante placebos. El
efecto, cuando estaba presente, era mayor en los resultados que notaban los pacientes, comparados con las medidas
objetivas de los observadores externos, lo que sugiere de nuevo que los
placebos influyen en los síntomas y no en las causas de la enfermedad.
Curiosamente, la mayoría de los estudios coincidieron en señalar una enorme
variabilidad entre individuos. Algunos sujetos no mostraron ninguna respuesta
en absoluto, mientras que en otros el efecto era importante.
Aún habría una oportunidad para los individuos no sensibles,
si las respuestas al placebo pudieran aprenderse, una hipótesis explorada en la
última investigación dirigida por Benedetti. En el estudio, publicado en febrero en The Journal of Physiology, los investigadores consiguieron tener un
placebo que imitaba los efectos de un agente anti-Parkinson en los síntomas
motores.
Sorprendentemente, el placebo administrado para aliviar los
síntomas motores de la enfermedad de Parkinson (los pacientes fueron evaluados
por neurólogos que ignoraban la condición experimental) tenía el mismo efecto que
la sustancia activa llamada apomorfina (que se utiliza contra las dificultades
en el movimiento y el habla).
Por sí mismo, sin embargo, una primera administración de
placebo fue completamente inútil. El efecto sólo ocurrió cuando, antes que al
placebo, los pacientes habían estado expuestos al agente activo. Así que los
pacientes pueden aprender a mostrar una respuesta al placebo, un hallazgo,
todavía más difícil de interpretar como un simple sesgo de respuesta.
Así que los placebos no podrían sustituir a los tratamientos
activos (al menos, en la enfermedad del Parkinson), pero podrían ayudar a
solucionar algunos problemas que limitan su eficacia. La tolerancia es un
problema común (entre el 2-6% de los opiáceos utilizados para tratar el dolor crónico muestran este inconveniente) que
reduce los efectos terapéuticos del tratamiento y surge cuando se utilizan medicamentos
durante un largo período.
Un régimen conjunto de fármacos activos y placebos, podría por
lo tanto, ayudar a reducir el consumo de drogas y los problemas de tolerancia
si el aprendizaje de larga duración de respuesta al placebo fuera viable – ya que en la última
investigación de Benedetti, la capacidad del placebo para imitar a la apomorfina
duró no más de 24 horas. "Este es sin duda un reto para la investigación
futura", dice Benedetti. "Todavía no sabemos cuánto tiempo puede
durar el efecto", añade. En sus estudios anteriores sobre el dolor, sin
embargo, el condicionamiento podía obtener respuestas al placebo durante varios
días e incluso hasta una semana.
La investigación aún tiene que establecer en qué contextos (posibles)
y en qué condiciones clínicas los placebos podrían ser útiles y en qué medida.
Por descontado, no podemos permitirnos el riesgo de usar tratamientos ineficaces
en condiciones que pueden ser letales, pero tampoco debemos pasar por alto
cualquier fuente potencial de efectos terapéuticos en los casos en los que no
disponemos de mejores alternativas.
Y todavía hay un problema sin resolver sobre si son siquiera
éticas las intervenciones con placebo en
las que se requiere el engaño del paciente. ¿Es el engaño absolutamente
necesario en las intervenciones placebo? o ¿realmente importa?
Primera parte: Mapeando el placebo: la frontera entre la fisiología
y las creencias. http://amtoral.blogspot.com.es/2016/04/mapeando-el-placebo-la-frontera-entre.html
Texto original en:
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