sábado, 20 de febrero de 2016

Ketamina, otrora una droga para fiestas, aclamada como milagro para el tratamiento de la depresión severa


Publicado por  Sara Solovitch  en The Washington Post el 1 febrero del 2016

Traducido por Ana Toral




Preparando un goteo intravenoso de ketamina. (Amaretto Jans / Cortesía de Enrique Abreu)


Era noviembre de 2012, cuando Dennis Hartman, un ejecutivo de negocios de Seattle, logró salir de la cama, forzarse a sí mismo a la ducha por primera vez en varios días y subir a un avión que lo llevaría, atravesando el país, a un ensayo clínico en el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) en Bethesda.

Después de toda una vida de profunda depresión, de 25 años de terapia y de tratamiento cíclico con  18 antidepresivos y anticíclicos, Hartman, entonces de 46 años, se había propuesto una fecha y un plan para acabar con todo. El ensayo clínico sería su último intento de salvación.

Durante 40 minutos, se sentó en una habitación de hospital mientras un goteo intravenoso liberaba ketamina a través de su sistema. Pasaron varias horas más antes de que se diera cuenta de que todos sus pensamientos de suicidio se habían evaporado.

"Mi vida siempre estará dividida entre el tiempo anterior a la primera infusión y el tiempo posterior", dice Hartman hoy. "Esa sensación de sufrimiento y dolor desapareciendo. Yo estaba desconcertado por la ausencia de dolor".




La ketamina, popularmente conocida como la droga del club psicodélico Special K, ha existido desde la década de 1960. Es un anestésico básico en las salas de emergencia, que se utilizan habitualmente para los niños cuando llegan con los  huesos rotos y los hombros dislocados. Es una herramienta importante en los centros de quemados y la medicina veterinaria, así como una notoria droga de violación, conocida por su poder para adormecer rápidamente y hacer que alguien quede inmóvil.

Desde 2006, decenas de estudios han informado de que también puede revertir el tipo de depresión severa que los antidepresivos tradicionales a menudo no tratan. El impulso adquirido por este fármaco ha llegado ahora a la Asociación Americana de Psiquiatría, que, según los miembros de un grupo de trabajo sobre la ketamina, parece dirigirse hacia una aprobación tácita del fármaco para tratar la depresión resistente al tratamiento actual.

Los expertos lo señalan como el avance más significativo en la salud mental en más de medio siglo. Se basan en  estudios que muestran que la ketamina no sólo produce un efecto antidepresivo rápido y robusto; sino que también pone un final rápido a los pensamientos suicidas.

Con los antidepresivos y anticíclicos tradicionales, por comparación, hay que esperar semanas o meses para ver resultados. En 2010, un importante estudio publicado en JAMA, la revista de la Asociación Médica de Estados Unidos, informó que los fármacos mas destacados como antidepresivos no eran mejores que los placebos durante la depresión severa.

Un número cada vez mayor de centros médicos académicos, incluyendo la Universidad de Yale, la Universidad de California en San Diego, la Clínica Mayo y la Clínica de Cleveland, han comenzado a ofrecer tratamientos no estándar de ketamina para la depresión severa, al igual que lo hace  Kaiser Permanente en California del Norte.


El “proximo gran avance”

 (Amarett Jans / Cortesía de Enrique Abreu)
"Este es el próximo gran avance en la psiquiatría", dice L. Alison McInnes, una psiquiatra de San Francisco que en el último año ha inscrito 58 pacientes con depresión severa en la clínica Kaiser de San Francisco. Ella dice que su tasa de éxito a largo plazo es de un 60 por ciento de las personas con depresión resistente al tratamiento y que han sido  tratadas con el fármaco. Estos resultados han convencido a Kaiser para ampliar el tratamiento a otras dos clínicas en el área de la bahía. La excitación se deriva del hecho de que funciona para los pacientes que han pasado años de tratamiento cíclico con los antidepresivos, los anticíclicos y las diferentes terapias, sin resultado.

"La psiquiatría se ha quedado sin gasolina" al tratar de ayudar a los pacientes con depresión para los que nada ha funcionado, dice ella. "Hay un número significativo de personas que no responden a los antidepresivos, y no hemos tenido nada que ofrecerles que no sea la terapia cognitivo conductual, terapia de electroshock y la estimulación transcraneal."

McInnes es un miembro del grupo de trabajo de la APA sobre ketamina, asignada a la codificación del protocolo sobre cómo y cuándo se dará el medicamento. Dice que espera que la APA apoye el uso del tratamiento con ketamina a principios de este año.

Las directrices, que siguen el protocolo utilizado en el ensayo clínico del NIMH que implicaba a Hartman, indican seis goteros intravenosos durante un período de dos semanas. La dosis es muy baja, alrededor de una décima parte de la cantidad utilizada en la anestesia. Y cuando funciona, lo hace en cuestión de minutos u horas.

"No es sutil", dice Enrique Abreu, Anestesíólogo en  Portland, Ore.,  que comenzó a tratar a los pacientes deprimidos con este fármaco en 2012. "Es muy obvio si va a ser eficaz”.

"Y la tasa de respuesta es increíble. Este fármaco es 75 por ciento eficaz, lo que significa que a tres cuartas partes de mis pacientes les va bien. Nada en la medicina tiene ese tipo de números".

Hasta el momento, no hay evidencia de  adicción a la dosis baja en la que se inyecta el fármaco. La ketamina, sin embargo, tiene una limitación importante: Su alivio es temporal. Los ensayos clínicos en NIMH han encontrado que la recaída se produce normalmente alrededor de una semana después de una sola infusión.

La ketamina funciona de forma diferente a como lo hacen los antidepresivos tradicionales, que alteran los sistemas de serotonina y noradrenalina del cerebro. Bloquea el N-metil-D-aspartato (NMDA), un receptor en el cerebro que se activa por el glutamato, un neurotransmisor.
En cantidades excesivas, el glutamato se convierte en una excitotoxina, lo que significa que estimula excesivamente las células del cerebro.

"La ketamina es casi seguro que modifica la función de las sinapsis y los circuitos, apagando y activando ciertos circuitos," explica Carlos Zárate Jr., jefe de la neurobiología y el tratamiento de los trastornos del estado de ánimo del NIMH, que ha dirigido la investigación sobre la ketamina. "El resultado es un efecto antidepresivo rápido".

Efecto rápido


Un estudio publicado en la revista Science en 2010 sugirió que la ketamina restaura la función cerebral a través de un proceso llamado sinaptogénesis. Científicos de la Universidad de Yale encontraron que la ketamina no sólo mejoró el comportamiento similar a la depresión en ratas, sino que también promovió el crecimiento de nuevas conexiones sinápticas entre las neuronas en el cerebro.

Incluso una infusión a dosis baja puede causar alucinaciones intensas. Los pacientes a menudo describen una especie de sueño lúcido o estado disociativo en el que pierden la noción del tiempo y se sienten separados de sus cuerpos. Muchos disfrutan de ello; algunos no lo hacen. Pero los estudios en el NIMH y otros lugares indican que la experiencia psicodélica puede jugar un papel pequeño aunque significativo en la eficacia del fármaco.

"Es una de esas cosas realmente sorprendentes", dice Steven Levine, psiquiatra de Princeton, N. J., que calcula que ha tratado a 500 pacientes con ketamina desde 2011. "Con la depresión, la gente a menudo se sienten muy aislados y desconectados. La ketamina parece dejar atrás algo indeleble. La gente usa un lenguaje notablemente similar para describir su experiencia: 'Un sentido de conexión con otras personas,' 'un mayor sentido de conexión con el universo' "

A pesar de que se han descrito problemas de la vejiga y déficits cognitivos entre los consumidores de ketamina a largo plazo, ninguno de estos efectos se han observado en los ensayos clínicos a dosis bajas. Además de la depresión, la droga está siendo estudiada por su eficacia en el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de estrés postraumático, ansiedad extrema y el síndrome de Rett, un raro trastorno del desarrollo en el espectro del autismo.

Tratamientos de refuerzo


El fugaz efecto de remisión del fármaco ha llevado a muchos pacientes a buscar infusiones de refuerzo. Hartman, por su parte, comenzó su búsqueda antes de que incluso dejara su habitación del hospital en Bethesda.

Hace cuatro años, no pudo encontrar un médico en el noroeste del Pacífico dispuesto a administrar la ketamina. "En ese momento, los psiquiatras se debatían entre la ignorancia voluntaria y la abierta oposición ", dice Hartman, cuya depresión comenzó a aparecer de nuevo unas pocas semanas después de su regreso a Seattle.

Le costó nueve meses encontrar un anestesiólogo en Nueva York que estuviera tratando a pacientes con ketamina. Inmediatamente, estaba volando ida y vuelta a través del país para obtener infusiones cada dos meses.

A su solicitud, recibió la misma dosis y rutina que había recibido en Bethesda: seis infusiones durante dos semanas. Y con cada viaje a Nueva York, su alivio parecía durar un poco más. En estos días, dice que sus períodos de remisión entre las infusiones a menudo se extienden a seis meses. Dice que ya no toma ninguna medicación para la depresión, además de la ketamina.

"Yo no me considero definitivamente curado, pero ahora es algo que puedo manejar", dice Hartman, "como la diabetes o la artritis. Antes, era completamente inmanejable. Dominaba mi vida y me impedía funcionar".

En 2012 ayudó a fundar la Red de Defensa de la ketamina, un grupo que evalúa a las clínicas de ketamina, defiende su cobertura por el seguro y divulga el fármaco.

Y de hecho, la voz se ha extendido. Clínicas de ketamina, normalmente operadas por psiquiatras o anestesiólogos, están apareciendo en las principales ciudades de todo el país.

Levine, por su parte, está a punto de expandirse desde Nueva Jersey a Denver y Baltimore. Abreu de Portland abrió recientemente una segunda clínica en Seattle.

La depresión es un gran negocio. Se estima que 15,7 millones de adultos en los Estados Unidos experimentaron al menos un episodio de depresión mayor en 2014, según el NIMH.

"Hay una gran necesidad no satisfecha en la depresión", dice Gerard Sanacora, director del Programa de Investigación de la Depresión de Yale. "Creemos que este es un tratamiento extremadamente importante. La preocupación viene por si la gente empieza usando ketamina antes de la TCC [terapia cognitivo conductual] o el Prozac. Tal vez algún día será un tratamiento de primera línea. Pero no estamos todavía en ese punto".

Muchas incógnitas


Sanacora dice que se requiere mucha más investigación. "Es un medicamento que puede tener grandes cambios en la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Hay tantas incógnitas, que no estoy seguro de que deba ser usado más ampliamente hasta que entendamos sus beneficios y riesgos a largo plazo".

Mientras que una sola dosis de ketamina es más barata que una botella de agua, el costo para el consumidor varía enormemente, oscilando entre  500 y  1,500 dólares por tratamiento. El fármaco en sí es fácilmente disponible en cualquier farmacia, y los médicos son libres de prescribirlo - al igual que con cualquier medicamento aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos FDA - para su uso no estandar. Los profesionales atribuyen el gasto a la vigilancia médica de los pacientes y al equipo intravenoso requerido para una infusión.

No existe un registro para realizar un seguimiento del número de pacientes en tratamiento con ketamina para la depresión, la frecuencia de los tratamientos, los niveles de dosificación, los cuidados de seguimiento y los efectos adversos.

"Es evidente que necesitamos una mayor normalización en su uso", dice Zárate. "Todavía no se sabe cuál debe ser la dosis adecuada. Tenemos que hacer más estudios. Todavía, en mi opinión, se debe utilizar sobre todo en un contexto de investigación o clínica altamente especializado".

Como fármaco, una vez conocido casi exclusivamente por los anestesiólogos, la ketamina ahora cae en una zona gris.

"La mayoría de los anestesiólogos no tratan la salud mental, y no hay forma en que un psiquiatra se sienta cómodo poniendo una vía intravenosa en el brazo de alguien", dice Abreu.
Es un fármaco, en otras palabras, que prácticamente exige la colaboración. En lugar de ello, se ha desatado una guerra por el territorio. A medida que el uso de la ketamina parece que va a crecer, muchos psiquiatras dicen que el uso de la ketamina para la depresión debe corresponderle a ellos.

"La conclusión es que estas tratando la depresión", dice el psiquiatra David Feifel, director del Centro para el Tratamiento Avanzado del estado de ánimo y los trastornos de ansiedad en la Universidad de California en San Diego. "Y no es una depresión simple. Las personas que vienen para la ketamina son las personas que tienen la más dura, y potencialmente más peligrosa de las depresiones. Creo que es un desastre si los anestesiólogos se sienten competentes para supervisar estos pacientes. Muchos de ellos tienen trastorno bipolar y están en peligro de convertirse en maníacos. Mi pregunta [a los anestesiólogos] es: "¿Se siente cómodo tratando la manía? '"

Sin embargo, la ketamina ha florecido desde la base y con poca o ninguna publicidad. La demanda ha venido principalmente de los pacientes y sus familias; Zárate, por ejemplo, dice que recibe "al menos 100 correos electrónicos al día" de los pacientes.

Casi cada uno de ellos quiere saber dónde pueden conseguirla.