martes, 26 de abril de 2016

Mapeando el placebo: Aprendiendo a cuidarse


Publicado en Mapping Ignorance el 20 abril del 2016

Autor: José Viosca

Traducido por: Ana Toral


Otro intenso día de trabajo que se extiende a través de decenas de visitas médicas, recetas y revisiones. El siguiente paciente, un caso de dolor de espalda crónico resistente a los medicamentos, entra en la consulta y le pregunta a su médico si la acupuntura tiene algo que ver con los placebos. El médico siente como si el fundamento de su práctica médica basada en la evidencia  entrara en un tira y afloja. Una frase que acaba de leer en un sobre de azúcar, supuestamente dicho por Sigmund Freud, resuena en su mente. "La ciencia moderna aún no ha producido un medicamento calmante tan eficaz como algunas palabras amables". El médico se pregunta en qué medida algunas palabras calmantes ayudarían a su paciente a lidiar con su dolor.

Ya vimos, en el artículo anterior, qué es  el efecto placebo y los puntos de vista un tanto contradictorios al respecto entre los científicos biomédicos. Ahora es el momento de saber en qué forma podríamos conocer si es una entidad real y su posible alcance clínico.

El punto de partida es un hecho bien conocido en la investigación clínica para el desarrollo de fármacos: los pacientes que reciben placebos suelen mejorar. La conclusión obvia: que los pacientes a través de la interacción con los médicos pueden curarse a sí mismos sin la necesidad de medicamento. Sin embargo, esta conclusión no es ampliamente sostenida por los científicos, a pesar del debate.

En general, la investigación disponible muestra que los placebos no se dirigen a la raíz de las enfermedades, sino más bien a sus manifestaciones. El punto crucial podría parecer un matiz simple, pero sus consecuencias son enormes. "La curación es diferente de la atención", explica Fabrizio Benedetti, un neurocientífico de la Universidad de Turín que ha estado investigando el placebo durante más de 20 años. "No creo que un placebo pueda detener el proceso neurodegenerativo en la enfermedad de Parkinson. De lo que estamos hablando aquí es de los síntomas ", añade el investigador.

Un estudio dirigido por Benedetti en 2001 mostró que los placebos pueden ayudar a los pacientes a afrontar mejor los síntomas - incluso si los síntomas permanecen intactos. El objetivo del estudio fue evaluar un posible efecto de alivio del dolor tras inyectar un placebo (una inyección de solución salina). Se compararon al menos dos grupos de pacientes, a los de un grupo se les dijo que la inyección de solución salina era un potente analgésico, mientras que el otro grupo no recibió ninguna información.

La inyección de placebo no cambió la intensidad del dolor experimentado según informaron los pacientes, quienes se habían sometido a una cirugía torácica para el cáncer de pulmón inmediatamente antes de la inyección de solución salina (también, todos ellos habían recibido anteriormente una analgesia basal mínima). Además, los pacientes podían pedir a voluntad analgesia adicional (real) cuando les era necesario. Y, curiosamente, los del grupo de placebo solicitaron y consumieron una cantidad 20% menor de analgésico real durante el período postoperatorio de tres días de duración.

¿Por qué los pacientes solicitaron menor analgesia si tenían un mismo nivel de dolor? Algunos investigadores creen que detrás de esta paradoja está el sesgo de respuesta. Los sujetos que participan en una investigación clínica pueden adherirse y comprometerse con los resultados del ensayo, o puede estar tentados a informar sobre la mejora que se espera que ocurra,incluso si esta no se experimenta. Este problema sólo se puede solucionar en estudios ciegos en los que tanto los pacientes como los observadores que evalúan el resultado ignoran el tratamiento real para cada individuo. Pero los estudios con placebo pueden ser medio ciegos, como mucho, ya que los pacientes deben conocer  lo que están recibiendo. En realidad, cuando los pacientes ignoran el tratamiento - este es otro hallazgo interesante en la investigación de placebo – tanto los placebos como algunos fármacos activos pierden sus efectos sustancialmente.


Response bias: sometimes we think we are better than we are, and that might lie behind placebo effects. Photo: lowfatbaconbits.
El sesgo de respuesta: A veces pensamos que somos mejores de lo que somos,
lo que podría estar detrás de los efectos del placebo. Foto: lowfatbaconbits.

En muchos estudios con placebo, es difícil, por tanto, saber si estamos frente a un efecto placebo genuino o un sesgo de respuesta. Sin embargo, ¿esto necesariamente significa que el fenómeno es clínicamente irrelevante?

Vimos anteriormente cómo los placebos, a través de una no intervención, llevan a un menor consumo de analgésicos - un hallazgo clínicamente significativo dado que estos fármacos tienen diversos efectos secundarios (muchos de ellos son opiáceos que provocan adicción y otros problemas).


The dark side of opioid pain relievers. Overdose deaths in the US. Source: National Institute on Drug Abuse.
El lado oscuro de los analgésicos opioides.
Las muertes por sobredosis en los EE.UU.
 Fuente: Instituto Nacional sobre Abuso de Drogas.

Dejando a un lado el enigma, ¿ Como de frecuente es el efecto? ¿Se aplica a otras condiciones clínicas además de al  dolor? En 2010, un análisis sistemático de los efectos del placebo revisó 202 estudios anteriores que habían comparado el placebo frente a la no intervención en 60 condiciones clínicas diferentes. Realmente, teniendo en cuenta que se analizaron más de 6000 pacientes, los placebos no tenían grandes efectos sobre la salud. Sin embargo, el estudio mostró un panorama bastante heterogéneo cuando se consideraron las enfermedades específicas, los síntomas y los individuos.

Ciertas condiciones aisladas, el dolor y las náuseas en particular, parecían susceptibles a una  mejora significativa mediante placebos. El efecto, cuando estaba presente, era mayor  en los resultados que notaban  los pacientes, comparados con las medidas objetivas de los observadores externos, lo que sugiere de nuevo que los placebos influyen en los síntomas y no en las causas de la enfermedad. Curiosamente, la mayoría de los estudios coincidieron en señalar una enorme variabilidad entre individuos. Algunos sujetos no mostraron ninguna respuesta en absoluto, mientras que en otros el efecto era importante.

Aún habría una oportunidad para los individuos no sensibles, si las respuestas al placebo pudieran aprenderse, una hipótesis explorada en la última investigación dirigida por Benedetti. En el estudio, publicado en febrero en The Journal of Physiology, los investigadores consiguieron tener un placebo que imitaba los efectos de un agente anti-Parkinson en los síntomas motores.

Sorprendentemente, el placebo administrado para aliviar los síntomas motores de la enfermedad de Parkinson (los pacientes fueron evaluados por neurólogos que ignoraban la condición experimental) tenía el mismo efecto que la sustancia activa llamada apomorfina (que se utiliza contra las dificultades en el movimiento y el habla).

Por sí mismo, sin embargo, una primera administración de placebo fue completamente inútil. El efecto sólo ocurrió cuando, antes que al placebo, los pacientes habían estado expuestos al agente activo. Así que los pacientes pueden aprender a mostrar una respuesta al placebo, un hallazgo, todavía más difícil de interpretar como un simple sesgo de respuesta.

Así que los placebos no podrían sustituir a los tratamientos activos (al menos, en la enfermedad del Parkinson), pero podrían ayudar a solucionar algunos problemas que limitan su eficacia. La tolerancia es un problema común (entre el 2-6% de los opiáceos utilizados para tratar el  dolor crónico muestran este inconveniente) que reduce los efectos terapéuticos del tratamiento  y surge cuando se utilizan medicamentos durante un largo período.

Un régimen conjunto de fármacos activos y placebos, podría por lo tanto, ayudar a reducir el consumo de drogas y los problemas de tolerancia si el aprendizaje de larga duración de respuesta al  placebo fuera viable – ya que en la última investigación de Benedetti, la capacidad del placebo para imitar a la apomorfina duró no más de 24 horas. "Este es sin duda un reto para la investigación futura", dice Benedetti. "Todavía no sabemos cuánto tiempo puede durar el efecto", añade. En sus estudios anteriores sobre el dolor, sin embargo, el condicionamiento podía obtener respuestas al placebo durante varios días e incluso  hasta una semana.

La investigación aún tiene que establecer en qué contextos (posibles) y en qué condiciones clínicas los placebos podrían ser útiles y en qué medida. Por descontado, no podemos permitirnos el riesgo de usar tratamientos ineficaces en condiciones que pueden ser letales, pero tampoco debemos pasar por alto cualquier fuente potencial de efectos terapéuticos en los casos en los que no disponemos de mejores alternativas.

Y todavía hay un problema sin resolver sobre si son siquiera éticas  las intervenciones con placebo en las que se requiere el engaño del paciente. ¿Es el engaño absolutamente necesario en las intervenciones placebo? o ¿realmente importa?

Primera parte: Mapeando el placebo: la frontera entre la fisiología y las creencias. http://amtoral.blogspot.com.es/2016/04/mapeando-el-placebo-la-frontera-entre.html

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