domingo, 17 de abril de 2016

Mapeando el placebo: la frontera entre la fisiología y las creencias


Autor: José Viosca

Publicado el  11 de abril de 2016 en Mapping Ignorance

Traducido por: Ana Toral




What´s in the pill that cures: the pill itself, or what you think it contains? Might be both? Credit: JustinLing - Flickr
¿Qué es lo que cura de la píldora: la píldora en sí misma,
o lo que usted piensa que contiene? ¿Podrían ser ambos?
 Crédito: JustinLing - Flickr


Casi desesperado, Rodrigo - el nombre es ficticio- visita a su médico en busca de una solución para un dolor de espalda crónico que ha estado padeciendo durante los últimos tres años. Después de probar cinco medicamentos diferentes, ninguno de ellos con efecto, recibe una inesperada sugerencia de su tío, que lo anima a probar la acupuntura. Él mismo ha recibido sesiones con, asegura, resultados impresionantes. Pero Rodrigo duda: ha leído en alguna parte que todo ello tiene que ver con el placebo. Y reenvía la cuestión a su médico - ¿es verdad, doctor? ¿Es sólo únicamente un placebo?

El médico asimismo puede tener dificultades para responder. Las pruebas que respaldan la efectividad de las llamadas medicinas alternativas/complementarias son todavía limitadas o desconcertantes. Por otra parte, los médicos han sospechado durante mucho tiempo que las expectativas pueden tener una gran influencia en como de bien los pacientes superan las enfermedades. Y además, hay investigaciones que apuntan que, tal vez, lo que Rodrigo había preguntado exactamente podría tener un posible efecto beneficioso.

En 2004, investigadores de la Universidad de Colorado (EE.UU.) estuvieron evaluando la eficacia de un nuevo tratamiento experimental para la enfermedad de Parkinson basado en la inyección  intracerebral de células madre para frenar la pérdida neuronal dopaminérgica.  El resultado fue evaluado por personal médico desconocedor del  tratamiento e incluía medidas objetivas del movimiento repetitivo, el temblor y la deambulación, así como información sobre la calidad de vida del paciente proporcionada por estos. El estudio fue doble ciego, por lo que se informó a los pacientes, pero estos ignoraban a qué grupo pertenecían (tratamiento o cirugía simulada). No obstante, su impresión en este sentido tuvo un efecto notable.

"Las personas que recibieron un placebo, pero pensaban que habían recibido el trasplante, mostraron el mismo resultado que las personas que recibieron el trasplante, pero pensaban que habían recibido el placebo", según informaba en un correo electrónico el investigador principal Curtis Freed. Sin embargo, "el mejor resultado apareció en sujetos que creían que había recibido y de hecho habían realmente recibido el trasplante", añade el neurólogo.

Parecía como si las creencias y la fisiología pudieran entremezclarse y sumarse para impulsar la curación. Si los pacientes pueden mejorar debido al carácter simbólico de la intervención médica, esto pondría en valor la importancia del contexto en la atención percibida por los pacientes. Los gestos, la atención, las palabras, en definitiva todo lo que es común a cualquier tratamiento dado, y eso incluye  el ritual en el que se inserta la interacción médico-paciente, tal vez podrían tener un efecto curativo.

Sin embargo, los científicos, médicos a su vez, se dividieron en torno al tema. Mientras que algunos de ellos están investigando qué aspectos de las respuestas al placebo podrían ser útiles en un entorno clínico, otros ven aquí sólo pseudociencia, o tienen serias dudas sobre la propia existencia del efecto placebo, o -en caso de que fuera real-  piensan que  su uso involucra aspectos éticos infranqueables.

Los defensores presentaron varios argumentos para defender un posible uso de placebo. En primer lugar, es inevitable y podría estar en cualquier intervención médica, incluso bajo tratamientos convencionales, a menos que el contexto social (más allá de los pacientes y médicos) ignore que se está aplicando un tratamiento. En segundo lugar, los tratamientos convencionales no son infalibles. En algunos casos tienen fuertes efectos secundarios o baja eficacia, por lo tanto, no deberíamos pasar por alto cualquier fuente potencial de curación.

El alivio del dolor es un punto en especial donde se está librando esta batalla. El año pasado, un meta-análisis que examinó la eficacia de los tratamientos quirúrgicos para el tratamiento del dolor crónico llegó a la conclusión de que los placebos representaron en promedio un 65% de la mejora observada para estos procedimientos. En varias intervenciones, los procedimientos quirúrgicos no fueron más (o incluso menos) eficaces que el placebo.

Entonces, ¿por qué hay médicos e investigadores reacios a aceptar un papel clínico potencial de las respuestas al placebo? En primer lugar, porque ignoran el mecanismo de acción. Desde el estallido de la medicina basada en la evidencia hace unas décadas, los médicos no prescriben tratamientos basados ​​únicamente en su intuición personal, sino también en la evidencia contrastada acerca de la eficacia y la seguridad - comprobada con miles de personas - y una descripción detallada del mecanismo de acción.
Picasso´s oil on canvas (1897) depicting the scientific and spiritual aid that would be needed for ill recovery. While a doctor checks the pulse of a patient, a nun, carrying the patient´s son in her hands, offers the ill an infusion. Interpretation and image from ref. 4 (page 199).

Oleo sobre tela de Picasso (1897) que representa la ayuda científica y espiritual que sería necesaria para la recuperación de los  enfermos. Mientras que un médico comprueba el pulso de un paciente, una monja, que lleva el hijo del paciente en sus manos, ofrece a los enfermos una infusión. La interpretación y la imagen de Jordi Vigué y Melisa Ricketts (2008): La Medicina en la pintura. El arte médico. Ars Medica. Barcelona. (Página 199).


Todavía hay muchas incógnitas abiertas sobre el mecanismo exacto por el que los placebos pueden tener un efecto terapéutico, o en otras palabras, de qué manera pueden influir en la curación las expectativas de los pacientes. "No hay neuronas específicas para el placebo", dice por correo electrónico el neurocientífico e investigador líder sobre el placebo, Fabrizio Benedetti, que es profesor de investigación en la Universidad de Turín. "Por lo que sabemos hoy en día, muchas de las vías neuronales pueden ser moduladas por los placebos".

Benedetti ha estado investigando en este campo durante más de 20 años y piensa que los placebos pueden tener un importante efecto terapéutico. "Durante la realización de ensayos clínicos, pronto me di cuenta de que a veces los pacientes que recibieron un placebo obtuvieron mejores resultados que los que recibieron el tratamiento activo", añade el investigador.

Pero sigue siendo un misterio  de qué manera las vías celulares que se activan en las respuestas al placebo logran impactar en la progresión de la enfermedad,  tal vez con la única excepción de alivio del dolor, el punto en el que los placebos han demostrado ser más exitosos hasta la fecha. Varios efectos placebo son conocidos por modular la actividad de los circuitos de regulación del dolor en el sistema nervioso. Esto conduce tanto a un proceso de bloqueo primario del dolor, al alivio de la ansiedad o a la activación de los mecanismos de recompensa, todos los cuales pueden, en última instancia, contribuir a la reducción de la experiencia subjetiva de dolor.

Los críticos todavía argumentan que la mejora observada en las personas que recibieron placebos podría no tener nada que ver en absoluto con ningún efecto terapéutico inducido - un problema que se basa en el uso de resultados subjetivos informados por los pacientes para evaluar la eficacia del tratamiento. Esto, a su vez, es particularmente desconcertante cuando están en desacuerdo las mediciones subjetivas y objetivas. ¿Podría ocurrir que los pacientes percibieran una mejora, mientras que en realidad no están mejorando?

"Es difícil distinguir un verdadero efecto placebo del sesgo de respuesta [mejora percibida aunque inexistente] en los resultados que se obtienen de los pacientes," dice Asbjørn Hrobjartsson, profesor de investigación del Centro para la Medicina basada en la Evidencia en Dinamarca.

Para hacer las cosas más difíciles, los pacientes pueden recuperarse por sí solos. Sencillamente, por sí mismos. Los médicos saben que las enfermedades a veces remiten sin ninguna razón obvia. "La mejora desde el  valor basal en el grupo del placebo no prueba que un efecto placebo está sucediendo", señala Hrobjartsson. El azar, la variación aleatoria o errores técnicos (por ejemplo, los pacientes pueden haber sido diagnosticados incorrectamente, entre otras razones) podrían ser la causa. Para ser considerado como una entidad real, los placebos deberían ser capaces de hacer algo más allá de este nivel de recuperación espontánea y esto necesita una comparación entre un placebo y un control sin intervención.

Este punto plantea un reto creativo para los investigadores del placebo, pero como veremos en el segundo artículo de esta serie sobre el efecto placebo, algunos estudios han logrado llegar muy cerca de cumplir con dichos requisitos. El debate está abierto.

Por tanto, Rodrigo aún deberá esperar a que su médico le responda.


Segunda parte. Mapeando el cerebro: Aprendiendo a cuidarse. http://amtoral.blogspot.com.es/2016/04/mapeando-el-placebo-aprendiendo-cuidarse.html